Vragenformulier

Indien u per post een brief met vragenformulier van ons heeft ontvangen, dan kunt middels het onderstaande vragenformulier de gegevens (i.p.v. per post) ook elektronisch toesturen. Wij verzoeken u zo volledig mogelijk de onderstaande vragen te beantwoorden. Graag ontvangen wij ook kopieën van uw loonstrookje en/of van uw uitkeringsspecificatie. Ook andere relevante stukken, zoals betalingsbewijzen ontvangen wij graag van u. Deze kunt u faxen of per post versturen. Graag willen wij benadrukken dat het in uw belang is om het vragenformulier zo volledig mogelijk in te vullen!

Referentienummer 
 
Personalia
Naam 
Voorna(a)m(en) 
Adres 
Postcode 
Plaats  
Geboortedatum 
Geslacht 
Burgelijke staat 

Naam partner 
Geboortedatum 
Geslacht 
Aantal kinderen 
 
Geen
Telefoon 
Mobiel 
E-mailadres(prive) 
 
Financiële situatie
Geen werk en of inkomen
Werkgever / uitkeringsinstantie 
Adres 
Postcode 
Plaats  
Telefoon 
Bedrag(netto)   €
 
Werkgever / uitkeringsinstantie (partner) 
Adres 
Postcode 
Plaats  
Telefoon 
Bedrag(netto)   €
 
Schulden 
 
Bedrag   €
Bij 
Er wordt maandelijks  € afgelost
 
Bedrag   €
Bij 
Er wordt maandelijks  € afgelost
 
Bedrag   €
Bij 
Er wordt maandelijks  € afgelost
 
Beslagen 
Faillissement 
WSNP 
Schuldhulpinstantie 
Telefoon 
Contactpersoon 
 
Bedrijfsgegevens
Bedrijfsnaam 
KvK nummer 
Adres 
Postcode 
Plaats  
Postbus nummer 
Postbus postcode 
Telefoon 
E-mailadres 
Website 
Jaaromzet   €
Winst   €
Eigen vermogen   €
 
Overige informatie

Vastgoed

Huurprijs/Hypotheek   €
Verhuurder 
Type vastgoed

 
Betalingsvoorstel



  € af te betalen. Via acceptgiro van bankrekeningnummer: 
 € af te betalen. Via automatische incasso van bankrekeningnummer: 
 
Opmerkingen

 
Ingevuld door 

verstuur   
 
Tot slot willen wij u er op attenderen dat de acceptatie van een betalingsvoorstel van u niet bij ons ligt, maar bij onze cliënt. Tevens willen wij u er op wijzen dat het oordeel en de bevindingen van Informatieteam B.V. mede grondslag kunnen vormen voor de verdere, mogelijk juridische, stappen die ten aanzien van u of uw onderneming worden genomen. Ingevolge hetgeen bepaald is in de Wet Bescherming Persoonsgegevens delen wij mede dat de betreffende gegevens in onze bestanden worden opgenomen. De verzamelde gegevens worden niet verstrekt aan derden.